REUTERS/Sukree Sukplang
REUTERS/Sukree Sukplang

Acabando com a febre

Está no horizonte o fim de um dos maiores flagelos da humanidade

The Economist

11 Outubro 2015 | 03h00

Em um quintal empoeirado de Magagasi, pequeno vilarejo no leste da Suazilândia, um homem com luvas cirúrgicas colhe, pela terceira vez neste ano, uma amostra de sangue de Gugu Dlamini. O profissional de saúde pinga uma gota do sangue colhido em uma lâmina de plástico e adiciona uma solução clara. O ritual é conhecido. Toda vez que surge um caso de malária no país, agentes da vigilância sanitária se apressam a visitar o lugar e recolher amostras de sangue de todas as pessoas que moram em um raio de 500 metros do indivíduo contaminado. Passados alguns minutos, o visor da lâmina exibe uma única linha: Dlamini não tem malária.

Graças às precauções que vem tomando, a Suazilândia está prestes a tornar-se o primeiro país da África subsaariana – região do mundo mais afetada pela malária – a erradicar a doença. O esforço dos suazis faz parte de uma guerra que o mundo inteiro está travando – e vencendo. Se for bem-sucedida, a Suazilândia se juntará a mais de 100 países que eliminaram a malária dentro de suas fronteiras.

Do ano 2000 para cá, as mortes causadas pela malária caíram quase 50% em todo o mundo. A queda mais acentuada ocorreu na África subsaariana, que concentra 90% dos óbitos. A doença ainda mata cerca de 450 mil pessoas todos os anos – em sua maioria, crianças africanas. Mas a Organização Mundial da Saúde (OMS) calcula que medidas de controle mais efetivas evitaram a morte de 3,9 milhões delas entre 2001 e 2013.

O avanço é motivo de otimismo. A OMS acredita ser possível reduzir em mais 90% os casos e as mortes de malária nos próximos 15 anos. Em reunião de cúpula marcada para novembro, chefes de Estado do Leste Asiático devem comprometer-se com um programa para livrar a região da doença até 2030. Segundo a Gates Foundation, importante fonte de recursos para o financiamento de pesquisas e atividades de controle da moléstia, é possível erradicá-la completamente até 2040.

Se isso acontecer, será um dos grandes feitos da humanidade. A malária ceifa vidas desde o aparecimento do homem. Em 1900, era uma enfermidade endêmica em quase todos os países do mundo, e matava 2 milhões de pessoas por ano na primeira metade do século 20. Chegar a uma situação de controle da malária foi algo que exigiu não apenas recursos financeiros, mas também imaginação, persistência e vontade política. Sua eliminação pouparia milhões de vidas e trilhões de dólares em gastos de saúde e produtividade desperdiçada, a maior parte disso em países pobres.

No entanto, é preciso temperar o otimismo com a lembrança de iniciativas anteriores que acabaram malogrando. Em 1955, teve início uma campanha mundial de erradicação que conseguiu reduzir drasticamente a incidência das mortes por malária nos dez anos seguintes. Mas o programa tinha problemas: dependia-se excessivamente de um número muito pequeno de medicamentos e faltavam médicos devidamente treinados. Além disso, conforme os casos de malária foram diminuindo, secaram as fontes de financiamento. O resultado foi o ressurgimento da doença. Para acabar com a malária de uma vez por todas, é preciso iluminar os planos de hoje com os fracassos de ontem.

Evolução. A doença começa com a picada de um mosquito infectado, que inocula pequeno número de parasitas na corrente sanguínea da vítima. O mosquito Anopheles, existente no mundo inteiro, é o hospedeiro dos tipos de malária que afetam os seres humanos. Existem cerca de 40 espécies desse pernilongo. Os parasitas se instalam no fígado, onde se multiplicam rapidamente. Então infectam os glóbulos vermelhos e continuam a se proliferar. Sintomas semelhantes aos de um resfriado se manifestam quando, de uma a quatro semanas após a picada, os parasitas rompem as células hospedeiras. Outros mosquitos recolhem os parasitas ao picar a pessoa infectada, transmitindo-os para as próximas vítimas.

São cinco os tipos de malária que atacam os seres humanos. O Plasmodium falciparum é responsável pela maioria dos óbitos, tendo causado a morte de praticamente todas as 528 mil pessoas que faleceram em decorrência da malária na África subsaariana em 2013. O Plasmodium vivax é a variedade mais geograficamente disseminada, sendo responsável pela maioria dos casos de malária fora da África subsaariana; é menos letal, mas permanece em estado latente no fígado e dispara novos ataques quando volta a espalhar-se pelo sangue; as recaídas frequentes debilitam as vítimas, deixando-as mais suscetíveis a outras doenças.

Os esforços de erradicação se concentram nessas duas espécies mais virulentas. Os sintomas dos outros três tipos de malária em geral são menos graves. Mas localizar as vítimas e eliminar os mosquitos e sua carga letal é difícil. Em até 85% das pessoas infectadas com malária não se observam sintomas, e o parasita pode permanecer em estado latente por meses ou anos antes de se manifestar. Isso torna o combate à doença particularmente complexo.

Os testes utilizados para detectar o parasita em lugares como o vilarejo de Magagasi não são sensíveis o bastante para registrar infecções de baixo grau. Nem todos os países dispõem de equipamentos laboratoriais capazes de detectar os parasitas. Na Suazilândia, além da realização de testes rápidos no local, os agentes da vigilância sanitária colhem amostras para a realização de análises laboratoriais, e usam códigos de barras e coordenadas de GPS para retornar à casa correta. Mas em nenhum outro país africano há programas de controle tão bem administrados. E, mesmo com todos os recursos de que dispõem, as autoridades suazis têm dificuldades para localizar os portadores residuais do parasita. As análises laboratoriais levam uma semana para serem concluídas, tempo suficiente para que os mosquitos transportem os parasitas para novas vítimas.

Resistência que não é pouca. O combate ao parasita da malária e a seus insetos hospedeiros não oferece menos dificuldades. Tanto um como outro demonstram incrível – e frustrante – capacidade para desenvolver resistência a medicamentos e inseticidas; e a propagação das variedades resistentes tende a ser rápida. No início do século 20, diversos países reduziram a malária atacando o mosquito Anopheles com DDT, até que os pernilongos se tornaram resistentes ao inseticida. Nas décadas de 50 e 60, surgiram em vários países, de forma independente, variedades de P. falciparum resistentes à cloroquina, um fármaco antimalárico muito utilizado no passado; hoje podem ser encontradas no mundo inteiro.

A resistência também funciona na direção contrária. Em decorrência de infecções repetidas, algumas pessoas que vivem em áreas endêmicas acabam se tornando parcialmente imunes ao parasita. Os sintomas são mais graves em crianças com menos de 5 anos, e perdem intensidade com o passar dos anos, até quase desaparecer em alguns adultos. Nos lugares onde a malária é eliminada, pessoas perdem a imunidade depois de certo tempo – de modo que o reaparecimento da doença pode causar surtos.

O tratamento moderno mais comum hoje em dia, terapias combinadas à base de artemisinina (TCA), é adotado pela maioria dos países em casos de infecção pelo P. falciparum e reduz os óbitos infantis em mais de 96%. Mas já foram encontrados parasitas resistentes à artemisinina em cinco países do Sudeste Asiático: Camboja, Laos, Mianmar, Tailândia e Vietnã. Na maior parte dos casos, os portadores desse tipo de parasita se recuperaram depois de receber uma combinação de outros medicamentos, mas algumas variedades do parasita se mostraram resistentes a quase todos os fármacos antimaláricos existentes.

Na África, os pernilongos vêm rapidamente se tornando resistentes aos quatro inseticidas usados no tratamento de mosquiteiros e nas aplicações em residências. Os mosquiteiros tratados com inseticidas figuram entre as medidas de baixo custo mais eficazes e comuns. A maioria dos países os distribui gratuitamente. De 3% em 2004, a parcela da população mundial em áreas de risco que dorme sob a proteção desses dosséis aumentou para 44% em 2013. Mas em toda a África há mosquitos que se tornaram resistentes aos piretroides, as substâncias químicas usadas em dois terços das aplicações domésticas e o único tipo usado no tratamento de mosquiteiros.

Em quase dois terços dos países afetados pela malária, os pernilongos hoje são resistentes a dois ou mais inseticidas. Se os altos níveis de resistência já observados em partes do oeste e do sul da África se disseminarem, as intervenções mais eficazes nos últimos dez anos – mosquiteiros e aplicações domésticas de inseticidas – podem deixar de ser úteis.

Investimentos. A tenacidade da malária indica que sua erradicação exigirá volume muito maior de investimentos do que o feito até aqui. Por muitos anos, as pesquisas foram financiadas com recursos saídos dos orçamentos de defesa, em particular de países ocidentais cujos Exércitos precisavam combater em regiões de clima tropical. São as entidades filantrópicas e os países desenvolvidos que atualmente pagam pelo combate à malária. Nos últimos anos, sua contribuição aumentou muito: em 2013, saíram de seus bolsos 82% dos US$ 2,7 bilhões gastos em programas de controle e erradicação.

A maior fonte de recursos é o Fundo Global de Combate à Aids, Tuberculose e Malária, que reúne verbas de países desenvolvidos, empresas privadas e entidades filantrópicas. Entre 2002 e 2013, o Global Fund investiu US$ 8 bilhões na luta contra a malária. Os Estados Unidos também fazem contribuições generosas, tanto por meio de doações ao Global Fund (US$ 1,35 bilhão neste ano fiscal), como de outros programas de assistência, entre os quais se inclui o President’s Malaria Initiative, lançado por George W. Bush em 2005, atualmente com orçamento de US$ 674 milhões.

Apesar disso, a Gates Foundation diz que para avançar na direção da erradicação da malária o investimento precisaria dobrar até 2025, quando os custos devem chegar a US$ 6 bilhões ao ano. A instituição calcula que, de hoje a 2040, seriam consumidos entre US$ 90 bilhões e US$ 120 bilhões. Mesmo com um preço tão elevado, valeria a pena: a Gates Foundation calcula que os benefícios econômicos da erradicação da malária, em termos de ganhos de produtividade e de economia com gastos de saúde, chegariam no mesmo período a mais de US$ 2 trilhões.

Além de financiar os programas em andamento, parte dos recursos é destinada ao desenvolvimento de novas armas que garantam o desaparecimento definitivo da doença. O arsenal se divide em três grandes categorias: novas aplicações de tratamentos já existentes, tratamentos novos e aperfeiçoamento do diagnóstico e dos programas de controle.

Na primeira categoria, tratar todos os habitantes de um vilarejo ou região com medicamentos antimaláricos é uma boa estratégia. Sua eficácia tende a ser maior com populações fixas, o que talvez explique o fato de a experiência mais bem-sucedida ter acontecido em uma pequena ilha: Anatom, no arquipélago de Vanuatu. Em 1991, a realização de nove ciclos de tratamento com medicamentos ajudou a eliminar a malária na ilha. Isso durou até 2002, quando a moléstia reapareceu, suscitando novo ciclo de tratamento, que voltou a erradicá-la.

Mianmar também teve uma experiência positiva – entre 2011 e 2012, o tratamento em massa dos vilarejos situados perto da fronteira com a Tailândia reduziu de 290 para 46 os casos de transmissão de <CF742>P. falciparum</CF> durante o período de chuvas –, mas, na falta de um sistema de saúde mais eficaz, a presença de populações móveis pode reverter o quadro. Na Ásia e na África, estão sendo testadas várias combinações de drogas, e seus custos têm sido comparados aos de outras formas de erradicação da malária.

A segunda categoria de investimentos abrange tratamentos antimaláricos totalmente novos. Os gastos com pesquisa e desenvolvimento destinados à formulação de novos remédios e vacinas, além de pesquisa básica, mais que quadruplicaram entre 1993 e 2016, atingindo US$ 550 milhões anuais.

Vacina. Os laboratórios farmacêuticos trabalham em várias drogas para uso conjunto com a artemisinina, mas ainda levará vários anos para que estejam disponíveis. Há também nove inseticidas em desenvolvimento, mas só daqui a três anos começarão a chegar ao mercado.

Depois de décadas batendo na trave, há uma vacina prestes a ser oferecida. Primeira a passar por todas as etapas dos ensaios clínicos, a RTS,S aguarda aprovação da OMS. Em julho, as autoridades europeias liberaram sua utilização. Resultado de uma colaboração do laboratório GlaxoSmithKline com a ONG americana Malaria Vaccine Initiative, a vacina funciona, mas tem eficácia limitada. Ela reduz o número de episódios de malária em bebês e crianças pequenas – que costumam acontecer de uma a cinco vezes por ano – em 36% ao longo de quatro anos. Não se sabe como será o desempenho em períodos mais extensos.

O resultado equivale à metade da eficácia necessária para que uma vacina se torne arma potente na luta pela erradicação da doença, reduzindo significativamente o reservatório humano do parasita, diz James Beeson, da ONG australiana Burnet Institute. A vacina ideal, diz ele, precisa atender a dois requisitos: em primeiro lugar, interromper a infecção em seres humanos e impedir que pessoas infectadas adoeçam; em segundo, combater a propagação, impossibilitando que os mosquitos transmitam o parasita. Há vacinas em desenvolvimento que dão conta, separadamente, dessas duas tarefas, mas nenhuma delas chegou à fase dos ensaios clínicos de larga escala.

Hospedeiro. Há outras estratégias que talvez se mostrem mais úteis. Em vez de atacar o parasita, pode-se modificar o hospedeiro. Pesquisadores da Universidade Johns Hopkins modificaram geneticamente o mosquito Anopheles para torná-lo extremamente resistente ao parasita da malária. Por meio do acasalamento, essa característica será passada a novas gerações. Mas a liberação em massa dos pernilongos geneticamente modificados ainda deve levar pelo menos cinco anos. Uma nova técnica de edição genética, chamada CRISPR, ajudaria os genes resistentes à malária a se espalhar muito mais rapidamente pelas populações de mosquito. A tecnologia permite copiar um gene de um dos dois cromossomos que cada mosquito herda ao ser gerado para seu outro cromossomo, garantindo assim que todos os seus descendentes carreguem esse gene.

Na estufa gigante que a Johns Hopkins mantém na Zâmbia, pesquisadores vêm experimentando outra técnica: alimentar mosquitos com um composto de açúcar, ao qual se acrescenta uma bactéria que bloqueia a transmissão da malária. Recentemente foi descoberto um fungo com propriedades semelhantes.

O aperfeiçoamento dos diagnósticos e dos programas de controle, terceiro front na guerra contra a malária, também tem ajudado a reduzir a mortalidade, por três motivos: indivíduos devidamente diagnosticados e tratados são menos suscetíveis a desenvolver a forma transmissível do parasita; diagnósticos corretos previnem o uso excessivo de medicamentos antimaláricos, contribuindo para reduzir o ritmo em que os parasitas se tornam resistentes às drogas; e programas de controle bem administrados dão mais foco à atividade antimalárica, fazendo com que as autoridades priorizem, por exemplo, a aplicação de inseticidas e a distribuição de mosquiteiros em áreas com grande número de casos confirmados da doença.

Em países que atingiram o estágio de erradicação – definido pela OMS como a ocorrência, em um ano, de menos de um caso diagnosticado de malária para cada mil pessoas em situação de risco –, a implementação de vigorosos programas de controle é essencial para evitar o reaparecimento da doença. A OMS e o governo do Camboja constituíram em vilarejos do país uma rede de combate à malária – formada, em geral, por agricultores e pequenos comerciantes –, que é responsável por aplicar em qualquer pessoa suspeita de ter a doença testes rápidos, baratos e confiáveis. Programas como esse têm capilaridade que nenhum sistema nacional de saúde é capaz de atingir.

Quando alguém com malária vai a uma clínica suazi, por exemplo, a enfermeira liga para um número nacional de emergência, a fim de informar o caso. Na mesma hora, a ligação envia mensagens de texto para os telefones dos gerentes do programa de controle de malária. Isso os ajuda acompanhar as atividades de rastreamento dos agentes da vigilância sanitária, que verificam se houve infecções em outras localidades e se novos casos surgiram em decorrência disso.

A análise conjunta de informações coletadas no local e de outros tipos de dados pode conferir maior precisão às intervenções diretas. O Google e alguns pesquisadores da Universidade da Califórnia desenvolveram um protótipo de ferramenta que utiliza informações meteorológicas, geográficas e epidemiológicas para prever em quais vilarejos é maior o risco da ocorrência de malária em determinados meses do ano – e quais deles devem figurar em primeiro lugar na lista de localidades que serão alvo de aplicações de inseticida ou de outras medidas preventivas.

Importações. Um mapeamento mais eficiente também pode ajudar a rastrear infecções em populações itinerantes, que levam o parasita de um lado para outro das fronteiras. O período de maior atividade para os agentes suazis é logo após o Natal, quando os moçambicanos que trabalham nos canaviais do país voltam de viagem, depois de visitar os parentes do outro lado da fronteira. Atualmente, metade dos casos de malária na Suazilândia é resultado de “importações”.

No Sudeste Asiático, a malária se espalha por áreas em que há índice elevado de trabalhadores migrantes. Ainda não são adotados sistemas que permitam acompanhar a movimentação da doença entre as fronteiras. Botswana, Namíbia, Suazilândia e África do Sul, que pretendem eliminar a malária até 2020, estão implementando um programa de coordenação regional com seus vizinhos do norte. O programa incluirá um sistema conjunto de registros, o compartilhamento rotineiro de informações sobre padrões de transmissão em áreas fronteiriças e a fiscalização nos pontos de travessia de fronteiras.

No entanto, o maior desafio para a eliminação da malária não são as populações móveis nem o progresso lento das vacinas ou o aumento da resistência, e sim os próprios programas de erradicação. No fim dos anos 1960, as taxas de incidência da doença na Índia, no Paquistão, no Haiti, em Mianmar e em dezenas de outros países pobres foram reduzidas a quase zero. 

Mas, financiadores, governos e sistemas de saúde foram afoitos e declararam vitória cedo demais. A atenção se dispersou, os recursos sumiram e duas décadas depois a malária estava de volta.

Terminando o serviço. Hoje os esforços são diferentes. As iniciativas de 50 anos atrás se apoiavam basicamente em um único inseticida – o DDT – e em um único plano, implementado em diversos países. Agora são muitas as terapias e intervenções adotadas, e há uma maior integração com os sistemas nacionais de saúde. Mas o sucesso dos programas de erradicação pode fazer com que a malária seja precipitadamente excluída da lista de prioridades políticas. Com a doença erradicada em um número cada vez maior de países, os montantes aplicados no combate à doença cairão em termos globais, mas devem aumentar muito nos países onde ela ainda estiver presente. Os retardatários na luta contra a malária, com frequência zonas de guerra ou nações em que o sistema político e econômico entrou em colapso, tendem a apresentar alta prevalência de malária, assim como populações instaladas em lugares remotos e inacessíveis, tornando a erradicação particularmente dispendiosa. O financiamento precisa ser mantido em níveis suficientemente elevados, com investimentos eficientes, para que a tarefa seja concluída.

Manutenção de recursos. À medida que se torna menos prevalente, a malária deixa de ser uma doença que pode atacar qualquer um e passa a ser um problema exclusivo dos indivíduos pobres das zonas rurais, algo que as classes médias urbanas podem ignorar. As iniciativas de erradicação empreendidas no passado malograram porque a vontade política e os recursos financeiros evaporaram antes que a doença fosse efetivamente vencida. Desta vez é de vital importância impedir que os esforços para acabar de vez com a malária sejam vítimas do próprio sucesso.

 

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