Kelvin Souza/Divulgação
Kelvin Souza/Divulgação

'As chances do vírus da febre amarela se espalhar pela metrópole são bastante remotas'

Para o virologista Pedro Vasconcelos o Aedes aegypti que circula hoje no Brasil é pouco eficaz para transmitir a doença; além disso, graças a medidas para o combate de outros vírus, população do mosquito é menor que na época da última epidemia urbana

Entrevista com

Pedro Vasconcelos, Diretor do Instituto Evandro Chagas

Fábio de Castro, O Estado de S.Paulo

22 Janeiro 2018 | 11h41

Considerado um dos principais especialistas em febre amarela no mundo, o virologista brasileiro Pedro da Costa Vasconcelos diz ter fortes razões para acreditar que o atual surto silvestre da doença não deverá evoluir para uma epidemia urbana. 

Em entrevista ao Estado, o cientista, que dirige o Instituto Evandro Chagas, em Ananindeua (PA), explicou que o Aedes aegypti - o mosquito que tem a capacidade de transmitir a doença nas cidades - não é um bom vetor para o vírus da febre amarela, embora seja muito eficiente para multiplicar os vírus da zika, da dengue e da chikungunya.

Os últimos casos urbanos foram registrados há mais de 80 anos, quando a população de Aedes aegypti era muito maior e pertencia a uma linhagem africana mais apta à transmissão da febre amarela do que a linhagem asiática que existe hoje no País, de acordo com Vasconcelos. 

Segundo o cientista, com parte da população já vacinada, com uma linhagem do mosquito menos apta a espalhar a doença e reduzida pelas medidas de controle tomadas por causa dos outros vírus, um trágico alastramento da febre amarela pelas grandes metrópoles como São Paulo, Belo Horizonte e Rio de Janeiro seria improvável. A vigilância, ainda assim, é absolutamente indispensável, de acordo com ele. 

Membro titular da Academia Brasileira de Ciências e do Comitê de Febre Amarela da Organização Mundial de Saúde, Vasconcelos também coordena o Instituto Nacional de Ciência e Tecnologia para Febres Hemorrágicas Virais. Médico de formação, ele tem mais de 250 artigos científicos publicados e participou diretamente da descoberta de mais de 100 novos vírus.

Já estamos acostumados com epidemias de vírus transmitidos por mosquitos no verão. Em que esse surto de febre amarela se diferencia das epidemias de dengue, chikungunya e zika que vimos nos últimos anos?

Os seis vírus urbanos competem entre si: os quatro subtipos da dengue, o da zika e o da chikungunya. Com o vírus da febre amarela é diferente. Ele é predominantemente silvestre e há mais de 80 anos não temos casos urbanos no Brasil. A alternância dos vírus de maior prevalência a cada temporada é natural - é uma questão evolutiva do vírus. Há um termo em inglês para essa dinâmica: "shift". Quando há um surto de determinado vírus, as pessoas são infectadas e ficam imunes, o que vai reduzindo o número de suscetíveis. Um outro vírus então assume a posição, à medida que vai encontrando pessoas suscetíveis. Assim, os subtipos do vírus da dengue, por exemplo,  vão se alternando. Há alguns anos, no Nordeste, depois de uma epidemia muito intensa, a população suscetível não se esgotou, mas foi reduzida e diminuiu muito a capacidade do vírus se manter circulando. O mesmo aconteceu com a chikungunya - que, no entanto, teve comportamento diferente e não explodiu como a zika e a dengue, mas  continua circulando.  A zika também passou por esse processo e o número de infecções caiu, mas esse vírus voltará a dar problema dentro de oito ou 10 anos, quando a população de suscetíveis for renovada.

Então já teria sido possível prever também este surto de febre amarela?

Sim e não. Sim, porque ele está ocorrendo em áreas muito próximas de onde ocorreu no passado. Era possível prever que o vírus continuaria a circular nessas áreas e que poderia reemergir em função da quantidade de macacos. Quando há muitos macacos, há muitos mosquitos Hemagogus (um dos transmissores da febre amarela silvestre), que irão infectá-los. O macaco infectado pode transferir o vírus para centenas de Hemagogous, que o transmitem ao longo de toda sua vida. E há transmissão vertical, isto é, a fêmea passa o vírus para parte dos seus ovos que, quando eclodem, já dão origem a mosquitos infectados. Por outro lado, o surto não era previsto porque se esperava que houvesse uma vacinação mais intensa nessas áreas. Aparentemente essa vacinação não ocorreu, não sei por qual razão. Estou acompanhando de longe a epidemia no Sudeste. Mas se a maior parte da população estivesse vacinada, não haveria tantos casos e, principalmente, não haveria tantas mortes. 

A mortalidade está maior que a normal?

Não, está até mais baixa. No ano passado, tivemos cerca de 770 casos, com 291 óbitos, uma letalidade de aproximadamente 30%. A letalidade média no Brasil é de 50% entre os casos notificados. Se o diagnóstico pudesse ser feito em todas as pessoas infectadas, estimo que a letalidade giraria entre 10% e 20% dos casos confirmados. 

Na sua opinião, quais são os riscos reais desse surto de febre amarela se tornar uma epidemia urbana na metrópole paulista? 

Quantificar riscos é um tanto difícil, porque envolve uma série de variáveis que precisam ser analisadas. Não tenho como fazer uma estimativa sólida, mas, teoricamente, podemos fazer uma avaliação comparando o que ocorreu no passado e o que ocorre hoje. Nas primeiras décadas do século 20 - até 1930, quando a última grande epidemia de febre amarela urbana foi debelada no Estado do Rio de Janeiro, tínhamos um índice muito alto de infestação. Mas a quantidade de mosquitos era muito maior que agora e certamente podemos dizer que as condições atuais não permitem uma epidemia tão severa. Não temos essa quantidade de mosquitos hoje no Brasil, porque temos um controle do vetor urbano. Embora não se consiga impedir uma epidemia de dengue, zika, ou chikungunya, conseguimos evitar a transmissão humana do vírus da febre amarela. Isso acontece porque, no Aedes aegypti, esse vírus não se replica de forma tão eficiente quanto os outros três. Tanto é que os índices de infestação no Brasil costumam ficar em 5%, chegando no máximo a 10% em alguns locais. Esses números nos dão quase a certeza de que não teremos um surto de febre amarela urbana. 

Graças à limitação do vírus da febre amarela para infectar o Aedes aegyti?

Além disso, grande parte da população pode dispor a vacina - mesmo fracionada - em um eventual início de transmissão urbana. Isso nos permite agir prontamente e acabar com a situação de forma rápida, vacinando a população rapidamente, eliminando criadouros e borrifando mosquitos adultos. Essa foi a experiência que tivemos em um pequeno surto de febre amarela que houve na região metropolitana de Assunção, em 2008. Com essas medidas, rapidamente o vírus foi debelado e o aumento do número de casos foi detido. Mesmo assim, lá foi estimado, na época, logo no início da epidemia, que os índices eram de cerca de 20%. A gente imagina que isso não vá ocorrer no Brasil. Como hoje o controle vetorial e a vacinação são descentralizados, atribuídos aos municípios, temos que estar alertas, porque se um município em uma área complexa, como as regiões metropolitanas de São Paulo e Rio de Janeiro, não fizer o combate como deveria, os índices de infestação sobem e, ao mesmo tempo, o local começa a escoar a população de mosquitos para os municípios vizinhos. Os gestores de cada unidade da federação devem ficar atentos. Mas tenho certa tranquilidade para dizer que, efetivamente, não vamos vivenciar um surto de febre amarela urbana no Brasil.

Por causa das medidas que já foram tomadas contra o Aedes aegypti por causa da dengue, zika e chikungunya?

Sim, mas há também outro fator. Aparentemente, a estirpe do Aedes aegypti que circula atualmente no Brasil, de origem asiática, é menos suscetível à transmissão da febre amarela do que o Aedes que circulou aqui até o último surto urbano. Aquela estirpe era de origem africana e foi trazida junto com os escravos, levando vários deles à morte durante a viagem de travessia do Atlântico. O cenário é muito diferente hoje, com um vírus muito menos competente para a transmissão da febre amarela. A maior preocupação atualmente são as regiões metropolitanas de Belo Horizonte, São Paulo e Rio de Janeiro, que têm a circulação do vírus em suas adjacências. 

Levantou-se a hipótese de que os mosquitos que transmitem a febre amarela podem ter expandido sua circulação após a tragédia do colapso da barragem de rejeitos em Mariana-MG. Isso é plausível?

Eu não saberia dizer, não sou especialista em acidentes ambientais, mas quando comparamos o caminho do Rio Doce até o Espírito Santo e o mapeamento dos casos de febre amarela, vemos que a hipótese parece ser frágil. A maior parte dos casos ocorreu muito longe da  área de influência do rio. Mas eu não arriscaria uma resposta, seria preciso fazer um estudo mais detalhado.

 

Para o combate ao vetor no espaço urbano, contamos com o controle dos focos de mosquitos e com o "fumacê", por exemplo. No caso da febre amarela silvestre, existem alternativas para controle do vetor, ou a única saída é a vacinação?

É totalmente impossível qualquer ação de controle do mosquito na mata. É uma coisa que não dá nem para pensar. É tão inviável como pensar em vacinar os macacos - o que é muito difícil, porque esses animais são muito inteligentes e, quando um é capturado, os demais observam e nem chegam mais perto da armadilha. Não há como vaciná-los. O vírus existirá enquanto existirem macacos e mosquitos. Não há como erradicar zoonoses. É perfeitamente possível evitar casos humanos com a vacinação, mas é impossível impedir a circulação do vírus.

Sabe-se de alguma modificação no vírus ou nos mosquitos que possa ter aumentado sua capacidade de transmissão dessas doenças?

Não acredito nisso. Acredito que hoje temos condições ambientais que favoreceram a circulação do vírus. Ninguém sai caçando e matando macacos como no passado. Criou-se uma consciência ambiental que reduz a mortalidade desses animais, produzindo uma tendência de crescimento populacional. Com o aumento da população de macacos, cresce o número de mosquitos como o Hemagogus, que são hematofílicos - isto é, vivem quase exclusivamente do sangue de primatas. Com isso, as condições ficam mais favoráveis para o vírus. Se ele é introduzido em uma área onde não tem gente imunizada e tem macacos, primeiro vamos ter a epizotia e depois o surto em humanos. Isso tem acontecido ao longo das décadas. 

As mudanças climáticas também tem um papel nisso?

Sem dúvida, as condições climáticas também estão mais favoráveis para a circulação do vírus. O aumento da chuva multiplica os criadouros e o aumento da temperatura encurta o período de incubação dos ovos do mosquito, que eclodem mais rápido e acelera o amadurecimento da pupa. Isso significa um número maior de mosquitos. Se o vírus entrar em uma área com essas condições, onde há muitos macacos e muitos mosquitos, haverá também um crescimento do  vírus. 

O mesmo processo pode ocorrer com o Aedes aegypti e aumentar o risco de febre amarela urbana?

O que ocorre é que o Aedes não é um bom vetor para o vírus da febre amarela. Já na década de 1980 isso foi constatado, quando houve uma epidemia de febre amarela na Nigéria. Na época, o CDC publicou um artigo científico com o título "Uma epidemia de febre amarela por um vetor incompetente". Os índices de infestação ficaram acima de 40% e a epidemia se arrastou devagar. Não acontece uma explosão do vírus, como ocorre com a dengue: o vírus tem dificuldade para se multiplicar no organismo do Aedes aegypti, provavelmente porque os seus receptores não se encaixam direito nas proteínas do envelope do vírus - o que é essencial para causar a infecção no mosquito.

Um estudo recente publicado pelo senhor indica que a cepa do vírus da febre amarela que chegou a São Paulo é a mesma existente na Amazônia. Quais são as hipóteses para esse deslocamento, já que o mosquito não franqueia distâncias tão grandes?

Há algumas possibilidades. Pessoas que desenvolvem formas leves ou assintomáticas da febre amarela podem ter se deslocado para áreas onde há vetores e, se tiverem sido picadas por um mosquito durante o período de viremia, teriam todas as condições para iniciar a transmissão local do vírus. Outra hipótese está associada ao tráfico de primatas não humanos. Conversamos com especialistas nessa área, soube que o tráfico desses animais é muito intenso e que é o terceiro mais rentável, perdendo apenas para o tráfico de drogas e de armas. 

Os mosquitos Aedes aegypti que vivem nos limites da área urbana podem levar o vírus cada vez mais para dentro da cidade à medida que o tempo passa?

As chances do vírus se espalhar pela metrópole são bastante remotas. Não tenho ideia de qual é o tamanho da população de macacos ao redor da cidade de São Paulo - se for muito grande, o vírus pode ficar por ali por algum tempo. Mas, mesmo considerando esse deslocamento para dentro da cidade, temos apenas mais três meses de verão. O vírus leva algum tempo para se deslocar - seja por meio dos mosquitos ou dos macacos - e para estabelecer seu ciclo reprodutivo em outro ambiente. Até isso acontecer, o verão terá acabado e as condições já não serão tão propícias para o alastramento do vírus. A prioridade agora é vacinar a população em áreas onde estão ocorrendo mortes. Mais tarde, os demais municípios contíguos à Mata Atlântica devem imunizar a população também. 

O senhor considerou exagerada a decisão da OMS de declarar todo o Estado de São Paulo como área de risco para febre amarela? Ela contribuiu para causar pânico?

Acho que não foi exagero. Essa decisão se justifica porque o turista estrangeiro que vem para o Brasil não conhece as cidades, nem as área onde estão ocorrendo os casos. Em tese, grande parte das pessoas que visitam São Paulo, por exemplo, ficarão instaladas nos bairros centrais. Quem está na Avenida Paulista, em Higienópolis, ou no Paraíso, não precisa se vacinar. Só que às vezes o turista vai para a cidade e alguém o convida para ir à Cantareira, ou outra área onde há risco. Ele não conhece a cidade e a recomendação da OMS considerou isso. É natural que isso deixe a população local desconfiada. É uma doença grave, a imprensa noticia mortes, a pessoa não está vacinada e entra em pânico. Com a morte de muitos macacos na região metropolitana, é bastante natural que as pessoas fiquem receosas. Acho que aí entra o papel da imprensa, de procurar tranquilizar a população. O papel do poder público, enquanto isso, é o de agir para vacinar, combater o mosquito e vigiar a possível presença de casos em novas áreas.

Como especialista em vírus, qual sua recomendação para a população?

Em primeiro lugar, não há motivo para pânico. As pessoas precisam manter a tranquilidade e tentar evitar as áreas onde há casos da doença. Aqueles que têm compromissos profissionais ou familiares - ou mesmo de turismo - e não podem evitar o deslocamento para essas áreas, devem estar vacinadas alguns dias antes da visita. As pessoas que moram nessas áreas devem se vacinar. Quem mora nos bairros centrais da cidade, obviamente não correm riscos neste momento. Essas pessoas não devem se vacinar ainda, já que temos uma certa limitação do número de doses. É preciso deixar o estoque para as pessoas que estão sob maior risco. Se uma pessoa precisa se deslocar para as áreas de risco e não puder se vacinar, ela deve usar medidas de proteção individual, como calças, camisas de mangas compridas e repelentes. É bom lembrar sempre que o mosquito transmissor da febre silvestre circula apenas durante o dia. Por isso, dormir com um mosquiteiro não tem efeito algum - ao contrário do transmissor da malária, por exemplo, o mosquito que transmite a febre amarela não circula à noite. 

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