Amanda Perobelli/Estadão
Amanda Perobelli/Estadão

Avança prescrição de cirurgia bariátrica no tratamento de diabete e hipertensão

Conselho Federal de Medicina votará resolução que torna mais fácil a redução de estômago no caso de pessoas com diabete tipo 2

Lígia Formenti e Paula Felix, O Estado de S.Paulo

15 Novembro 2017 | 04h00

BRASÍLIA E SÃO PAULO - A recomendação de uso de cirurgia bariátrica, antes restrita, vem avançando no País e pode agora favorecer diabéticos e hipertensos. O Conselho Federal de Medicina (CFM) vota até o próximo mês resolução que torna mais fácil a redução de estômago no caso de pessoas com diabete tipo 2. Já um estudo do Hospital do Coração (HCor), de São Paulo, liga o procedimento à eficácia no controle da pressão de obesos.

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O texto que deve receber aval do CFM prevê que pacientes com diabete possam fazer a cirurgia com um Índice de Massa Corporal (IMC) entre 30 e 34 quilos por metro ao quadrado. Atualmente, o IMC mínimo exigido para permitir o procedimento é de 35. A mudança atende a padrões já adotados nos Estados Unidos e em vários países da Europa e tem como principal objetivo não a redução do peso, mas o controle da diabete.

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Justamente por isso, médicos se referem agora à cirurgia não como bariátrica, mas metabólica. “A experiência tem mostrado que pacientes com diabete tipo 2 submetidos à cirurgia têm uma queda na glicemia antes mesmo da perda de peso”, explicou o presidente em exercício do CFM, Mauro Luiz Britto Ribeiro. O médico afirma não ser possível falar em cura, mas em controle. “Os estudos acompanham pacientes que fizeram a cirurgia há menos de dez anos. Podemos falar, por enquanto, nos efeitos a médio prazo”, explicou.

Um dos primeiros especialistas no mundo a estudar a cirurgia como opção no tratamento da diabete, Ricardo Cohen, coordenador do Centro Especializado em Obesidade e Diabete do Hospital Alemão Oswaldo Cruz, diz que o procedimento vai beneficiar pacientes que não eram considerados aptos para a realização do tratamento, que já se mostrou eficaz.

"Entre 65 e 70% dos pacientes com a doença não têm o IMC acima de 35, 40. Isso vai permitir a inclusão de um grupo que não consegue fazer o controle apenas com o remédio. Vai dar acesso a uma população que estava carente de tratamento."

Cohen, que também é um dos integrantes do grupo de especialistas que elaborou a nova diretriz, afirma que a indicação dependerá de avaliação individual e que os pacientes continuarão sendo acompanhados após a cirurgia. "Não é um tratamento milagroso."

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Experimental

Hoje, a técnica já é feita no País, mas em caráter experimental. Com a aprovação da resolução, a cirurgia poderá ser feita desde que haja a recomendação de dois médicos endocrinologistas. Há ainda outras exigências: o paciente tem de ter entre 30 e 70 anos, apresentar diabete há dez anos e não ter obtido sucesso com nenhum tratamento clínico. “Esse é um procedimento de risco, de alta complexidade”, observou Ribeiro. Além disso, o paciente não pode ser dependente de drogas, abusar de bebidas alcoólicas ou apresentar depressão grave. Também é contraindicada a técnica caso se constatem problemas cardiovasculares no paciente. 

Presidente da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM), Caetano Marchesini explica que o procedimento não é novo, mas foi necessário aguardar que a literatura médica se tornasse mais robusta para que ele pudesse passar a ser indicado. 

Cid Pitombo, pesquisador e coordenador do programa estadual de cirurgia bariátrica do Hospital Estadual Carlos Chagas, no Rio, observa apenas que o procedimento não pode ser banalizado. “Meu ponto de vista crítico é se esse parecer pode fazer com que as pessoas comecem a buscar profissionais sem muito conhecimento e treinamento.” O texto do CFM prevê regras claras para o hospital onde a cirurgia deverá ser realizada. O estabelecimento precisa ser de grande porte, ter equipe de plantonistas por 24 horas, além de UTI. O parecer ainda cita especificamente duas técnicas para serem usadas na cirurgia metabólica. 

O presidente em exercício do conselho acredita que eventual liberação poderá beneficiar parcela significativa de pacientes. Pesquisa feita pelo Ministério da Saúde mostra que 18,6% da população brasileira é obesa e 53,8% tem excesso de peso. Nesta terça-feira, 14, Dia Mundial do Diabete, o ministério reforçou o alerta sobre o crescimento da doença no País, com avanço de 61,8% no diagnóstico, entre 2006 e 2016. Na pesquisa Vigitel, por telefone, o número de entrevistados que relatou a doença passou de 5,5% para 8,9%.

Hipertensão

A cirurgia bariátrica também está sendo apontada como eficaz para o tratamento de pacientes com hipertensão sem resposta com o tratamento medicamentoso. Hoje, um em cada quatro brasileiros é hipertenso, conforme dados da pesquisa Vigitel.

Um estudo inédito do Hospital do Coração (HCor) avaliou 100 pacientes com a doença. Uma parte fez a cirurgia e a outra recebeu medicamentos e orientação. Os pesquisadores constataram que, no período de um ano, 83,7% dos pacientes que fizeram a redução de estômago diminuíram o número de medicações e conseguiram manter a pressão controlada. Entre os demais pacientes, o porcentual foi de 12,8. E 51% dos pacientes que fizeram o procedimento cirúrgico não precisaram mais utilizar medicações.

O estudo, chamado Gateway, foi publicado nesta terça-feira na revista Circulation, uma das mais importantes da área de cardiologia, e apresentado no Congresso da American Heart Association, na Califórnia (EUA). “As características básicas dos pacientes eram ter entre 18 e 65 anos, IMC de 30 a 39,9 kg/m² e hipertensão de tratamento não simples. Eram pessoas que tomavam ao menos duas medicações em doses máximas ou mais de duas em doses moderadas”, disse Carlos Schiavon, cirurgião bariátrico e principal investigador do estudo no Instituto de Pesquisa do Hcor.

Schiavon relata que o primeiro paciente foi operado em 2013 e o último, em 2016. “Nosso objetivo primário era reduzir em 30% o número de medicações que o paciente tomava, mantendo a pressão controlada, que é abaixo de 140 por 90 mm de mercúrio ou 14,9, como as pessoas dizem. Mas o mais importante é o potencial de diminuir os eventos ligados à hipertensão, como AVC e enfarte.”

O cirurgião pondera que os dados ainda são em curto prazo e o procedimento, se for adotado no futuro como opção de tratamento, não deve ser indicado a todos os pacientes com a doença. Segundo Otávio Berwanger, diretor do Instituto de Pesquisa do HCor, o procedimento pode auxiliar quem não consegue aderir a tratamentos. “Nos Estados Unidos, só metade dos pacientes toma a medicação e, no Brasil, a adesão é ainda menor.”

Berwanger ressalta que a eficácia do procedimento está ligada a múltiplos mecanismos desencadeados pela cirurgia. “A perda de peso já contribui, mas há efeitos anti-inflamatórios e é muito possível que tenha efeitos em hormônios de produção no intestino.”

Reconhecimento

O diretor destaca também a importância da publicação internacional desse estudo. “No Brasil, estamos acostumados a importar conhecimento e a repetir o conhecimento gerado fora. Agora, a gente mostra que, tendo a metodologia, se pode fazer uma pesquisa tão boa quanto a americana e a europeia.”

 

‘Em uma semana estava com a doença controlada’

A dona de casa Miriam Luiz Dias, de 60 anos, fez a bariátrica em 2015, após conviver com a diabete por 15 anos. "Sentia dores nas pernas, fome, a visão estava sempre turva e eu não andava 100 metros sem parar com dor. Parecia que eu usava sapatos de ferro. Tirava os doces, comia de forma mais regrada e, mesmo com a insulina, era totalmente descontrolada."

A situação mudou após o procedimento. "Eu saí do hospital em um domingo e, uma semana depois, estava com a diabete controlada. Nasci de novo. Hoje, ando sem dor nas pernas, faço ginástica, vou ao baile, a disposição é outra." Com 1,55 metro de altura, ela pesava 74 quilos quando fez o procedimento e agora está com 50.

O empresário aposentado Otto Riederer, de 71 anos, fez a cirurgia há quatro anos e saiu de 120 para 78 quilos. Afirma estar “turbinado”, mas ressalta que o paciente “tem de ajudar”. “Mudei o meu padrão de vida, não estou comendo como antes, passei por psicólogo, nutricionista. Se não se convencer que tem de mudar hábitos, não adianta nada.”

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