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Microcefalia: falta o denominador

Fernando Reinach

Cada dia é mais forte a associação entre a presença do vírus zika e más-formações. A tentação é concluir que estamos diante de uma relação de causa e efeito. Mas é preciso resistir. Associação não implica uma relação de causa e efeito. Aqui vai um exemplo usado nas escolas de Medicina. A grande maioria das pessoas que consome adoçante artificiais é obesa. Essa é uma associação fortíssima, mas ninguém acredita que o consumo de adoçante causa obesidade. Também existe uma relação fortíssima entre as pessoas que comem demais e a obesidade. Neste caso, todo mundo acredita que o excesso de alimento é a causa da obesidade.

Para demonstrar uma relação causal é preciso remover a causa e verificar o que acontece. Se removermos o adoçante da dieta os obesos não emagrecem. Mas, se diminuirmos a quantidade de alimento, eles perdem peso. Por esse motivo, acreditamos que o adoçante não causa obesidade, e o alimento em excesso, sim. Na verdade, no caso do adoçante artificial a relação causal é inversa, é a obesidade que causa o consumo de adoçante.

No caso do zika temos o mesmo problema. A associação entre a infecção pelo vírus e as más-formações tem sido comprovada em diversas situações, mas a relação causal ainda não está demonstrada. Muitas pessoas me perguntam: se a causa não é o vírus, como explicar o aparecimento de crianças microcéfalas com vírus presente em seus tecidos? Na verdade, ninguém sabe, mas só como um exercício mental, imagine que o vírus não seja capaz de atravessar a placenta em condições normais. Mas, se existe um defeito na placenta ou outra anomalia na gravidez, o vírus atravessa a placenta e se aloja no feto. Nesse caso hipotético, é a má-formação que causa a entrada do vírus. Vamos ter de esperar para saber a natureza dessa associação.

O problema é que mulheres grávidas e casais que querem engravidar não podem esperar. Querem saber qual o risco que estão correndo. Para eles a resposta pode vir muito antes de os cientistas descobrirem a relação causal entre zika e as más-formações. Basta descobrirmos o valor do denominador. Explico. Associações têm valor preditivo mesmo quando não sabemos a relação causal.

Se soubermos que uma pessoa consome adoçante é possível inferir que provavelmente ela é gorda. Mas qual a probabilidade de acertarmos a predição? Ela é maior quanto maior for o número de gordos que consomem adoçante e quanto menor for o número de magros que consomem adoçantes. Se soubermos que todos os gordos consomem adoçante e nenhum dos magros consome, podemos ter certeza que um consumidor de adoçante é gordo. 

No caso do zika e da microcefalia vale o mesmo raciocínio. Imagine que somente cem mulheres grávidas foram infectadas pelo zika no ano passado. Nessa amostra, imagine que nasceram 41 crianças com má-formação associada comprovadamente ao zika e 59 crianças normais. Nesse caso, o problema é extremamente preocupante, pois 41% das mulheres infectadas pelo zika vão dar à luz a crianças com má-formação. Mas, imagine agora que a situação é diferente, que o zika já se espalhou por todo o Nordeste do Brasil e todas as mulheres grávidas em 2015 foram infectadas pelo vírus durante a gravidez. Imagine agora que essas mulheres deram à luz a 100 mil crianças normais e às mesmas 41 crianças com má-formação associada ao zika. Neste caso, a frequência de má-formação associada ao zika é de 0,041%. Todos poderiam engravidar sem se preocupar.

Para saber qual desses cenários mais se aproxima da realidade é preciso determinar dois números e dividir um pelo outro. O primeiro é o número de crianças com má-formação associada ao zika que nasceram em um dado período. Esse é o número que o Ministério da Saúde está tentando determinar. Até agora, são 41. O segundo é o número de mulheres que foram infectadas pelo zika durante a gravidez e que tiveram filhos normais. O problema é que esse número não existe nos relatórios do Ministério da Saúde e aparentemente o governo nem sequer está tentando estimar seu valor. Como não dispomos dos testes laboratoriais adequados, esse número ainda é difícil de medir diretamente.

Os testes disponíveis identificam a presença do zika no organismo de uma pessoa durante o período de infecção. Esse teste, quando aplicado a uma pessoa que teve zika no passado e se curou, produz um resultado negativo, pois o sistema imune do organismo já se livrou do vírus. Esse é o teste que tem sido usado para comprovar a presença do zika nos fetos. O exame laboratorial que não está disponível no sistema de saúde detecta os anticorpos que foram produzidos pelo organismo para combater a infecção pelo zika. Esses anticorpos perduram por meses ou anos após o desaparecimento do vírus e quando detectados indicam que a pessoa foi infectada pelo vírus no passado. Caso esse exame já estivesse disponível, bastaria testar todas as mulheres que deram à luz a crianças saudáveis e determinar quantas delas foram infectadas e se curaram durante a gravidez.

Esse número é o denominador de nossa conta. Quanto maior ele for, menor a fração de mulheres infectadas que deram à luz a crianças com má-formação e, portanto, menor a preocupação das mulheres grávidas e das mães em potencial. Essa fração é um bom indicador do risco de um casal ter um filho com má-formação associada ao zika.

O foco do Ministério da Saúde tem sido o desenvolvimento da vacina, mas muito mais importante é o desenvolvimento e tornar disponível um teste capaz de identificar as pessoas saudáveis já que tiveram zika. Com esse teste à disposição será possível acompanhar o desenrolar da epidemia, saber a fração da população brasileira que já contraiu zika e calcular quantos bebês saudáveis nasceram de mães que contraíram zika durante a gravidez. Esse é o famoso denominador que faz tanta falta. Sem ele é quase impossível determinar o verdadeiro risco de uma criança nascer com uma má-formação associada ao zika.

FERNANDO REINACH É BIÓLOGO

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