Gabriela Biló/Estadão
Gabriela Biló/Estadão

Planos rejeitam 10% das indicações de cirurgia após reavaliação

1º diagnóstico é reexaminado por junta de especialistas para evitar procedimentos desnecessários e judicialização, segundo as operadoras

Fabiana Cambricoli, O Estado de S.Paulo

17 Outubro 2017 | 03h00
Atualizado 18 Outubro 2017 | 22h46

Correções: 18/10/2017 | 22h46

SÃO PAULO -  Operadoras de saúde reveem a necessidade de 10% das cirurgias indicadas por médicos da rede privada. Isso é o que indicam balanços inéditos de duas das maiores operadoras do País - SulAmérica e Amil -, que submetem milhares de casos a uma junta médica para segunda ou terceira opinião após o diagnóstico vindo do primeiro profissional. 

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A SulAmérica reavalia cerca de 450 pedidos por mês e a Amil, 180. O Estado procurou outras duas das maiores operadoras do mercado, mas as empresas não informaram se seguem esse tipo de protocolo. 

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Segundo as duas operadoras que adotam a medida, há três principais razões para a indicação desnecessária de cirurgia: discordância entre profissionais sobre o melhor tratamento a seguir, falta de conhecimento do médico sobre alternativas para cada doença e má-fé de alguns profissionais interessados em lucrar com o procedimento. As juntas também são uma alternativa à crescente judicialização da saúde, que eleva os gastos de empresas do setor.

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"Existe, sim, a questão da fraude, de médicos interessados em comissões de fabricantes de materiais como órteses e próteses, mas esses casos são a minoria. Acreditamos que a maioria dos casos está relacionada ao fato de o profissional não estar tão atualizado sobre as opções terapêuticas”, diz Andréa Matsushita, superintendente de operações e análise médica da SulAmérica.

Segundo Maria Alicia Lima Peralta, vice-presidente jurídica do UnitedHealth Group Brasil, grupo responsável pela Amil, a consulta a uma junta médica (terceira opinião) se dá quando há discordância entre o médico do paciente e aquele que representa a operadora.

“Pelas regras da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), o profissional que vai desempatar deve ser independente e escolhido consensualmente pelo médico do beneficiário e o da operadora”, explica.

Na Amil, a maioria dos casos levados à reavaliação são os que envolvem a implantação das chamadas OPMEs (órteses, próteses e materiais especiais), como cirurgias que exigem colocação de pinos e parafusos. 

Na SulAmérica, as especialidades que concentram o maior número de casos enviados para a junta médica são bucomaxilofacial, ortopedia e neurocirurgia com subespecialidade em coluna e cirurgia plástica. “Se a operadora apenas nega a cobertura do procedimento, o paciente pode não entender e entrar na Justiça”, afirma Andréa, da SulAmérica.

Revisão

A bailarina e personal trainer Pércida Freire Justo, de 59 anos, foi uma das pacientes que não enfrentou a cirurgia após reavaliação da junta médica da SulAmérica. Por causa da profissão, ela desenvolveu hérnias na coluna. Há dois anos, o problema se agravou e ela teve a indicação de uma cirurgia.

“Estava com muitas dores, comecei a perder mobilidade. O médico olhou os exames e disse que a única solução seria a cirurgia. Saí do consultório desesperada porque ninguém se sente confortável ao saber que vai ter que passar por uma cirurgia na coluna”, conta.

Ao pedir autorização para o procedimento, foi procurada pela operadora para que fosse reavaliada pela junta médica. No caso, foram quatro médicos, de diferentes especialidades, que a examinaram para dar um parecer. “Eles chegaram à conclusão que dava para tentar o tratamento de outra forma, com fisioterapia, quiropraxia. E foi o que fiz.” 

Ela passou a fazer diferentes terapias três vezes por semana, por três meses, e as dores foram passando. “Sempre pratiquei muito exercício e fortaleci a musculatura. Isso também ajudou. Hoje retomei minha rotina e tenho vida normal”, afirma. 

Operações sem necessidade são raras, diz CFM

Coordenador da Comissão Nacional de Saúde Suplementar do Conselho Federal de Medicina, Salomão Rodrigues afirma que os casos (em que os procedimentos cirúrgicos são indicados sem necessidades) são “extremamente raros”. De acordo com o Rodrigues, a entidade não tem um levantamento sobre denúncias do tipo. 

Para ele, há o risco de o médico responsável por desempatar, pago pela operadora, não ter a independência necessária para exercer a função. Rodrigues ainda sugere participação mais ativa do CFM para atuar nestes casos.

Em nota enviada à reportagem nesta terça-feira, 17, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), órgão do governo responsável pelo setor, afirma que a regulamentação de juntas médicas traz mais segurança tanto a beneficiários quanto a operadores e prestadores, principalmente "quando há divergência clínica sobre procedimento a ser coberto pelas operadoras". O órgão afirma ainda que cabe às operadoras "registrar, armazenar e disponibilizar à ANS, quando requisitadas, as informações e os dados relacionados às juntas médicas ou odontológicas realizadas para possíveis verificações posteriores".

Pesquisa

Em um panorama em que médicos e operadoras podem tomar lados opostos, pesquisar sobre as qualificações dos profissionais e das instituições de saúde é a melhor opção, segundo o professor da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) Renato Couto. 

“Temos muita informação, mas o problema é a qualidade. Precisamos ter mais portais com informações mais seguras”, defende. /PRISCILA MENGUE

Reação. Após a publicação da reportagem, as Sociedades Brasileiras de Neurocirurgia (SBN), de Ortopedia e Traumatologia (SBOT) e de Coluna (SBC) emitiram nota em que esclarecem que "apoiam incondicionalmente punições aos maus profissionais que exercem a medicina com finalidades escusas". 

Para as entidades, no entanto, institutos como segunda opinião e junta médica "vêm sendo utilizados de forma leviana, com a finalidade maior de economia e redução de custos das operadoras, em detrimento da saúde dos pacientes."

Correções
18/10/2017 | 22h46

Diferentemente do publicado na reportagem, a junta médica da SulAmérica vetou 10% dos procedimentos indicados pelos profissionais. O texto foi corrigido. 

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Amil ANS [Agência Nacional de Saúde]

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