Usuário de planos de saúde pode recorrer aos Procons e à ANS

Saiba como agir caso a operadora de seu plano de saúde não cubra procedimentos do novo rol da ANS

Entrou em vigor este mês, no dia 2 de abril, o novo rol de procedimentos que os planos de saúde devem cobrir, sem acréscimo no valor da mensalidade, por determinação da Agência Nacional de Saúde Suplementar, a ANS. Agora, os consumidores devem estar atentos para cobrar os seus direitos.   Veja também:  Rol de procedimentos completo da ANS Enquete: Você já teve problemas com plano de saúde?    Em 2007, a negativa de cobertura (isto é, quando, depois de prescrito pelo médico, o procedimento não é autorizado) representou aproximadamente 36% das reclamações feitas ao Procon-SP. O consumidor deve, portanto, ficar atento, pois esse número pode aumentar.   E o que fazer caso a operadora de seu plano de saúde se negue a cobrir algum dos novos procedimentos?   Primeiro, é importante procurar se informar sobre as características do plano. É o que explica Selma do Amaral, assistente de direção do Procon-SP: "Planos feitos antes de janeiro de 1999, a não ser que tenham sido adaptados, não são regidos pela ANS e, portanto, não têm direito à nova cobertura."   Ela também explica que, dependendo do tipo de plano de saúde que o consumidor escolheu, ele também pode não ser beneficiado pelas mudanças. Somente os planos chamados referenciais (mais completos e também mais comuns no mercado) têm obrigatoriedade de oferecer o novo rol. "Os planos ambulatoriais, ou hospitalares, não incluem os tipos de procedimentos do novo rol", acrescentou. Na dúvida, tanto a ANS quanto os Procons de cada Estado têm serviços (por telefone, em SP e RJ o 151, ou internet) que ajudam no esclarecimento dessas particularidades de cada plano.   Agora, se o seu plano der cobertura aos novos procedimentos e, ainda assim, a operadora não cumprir as novas resoluções da ANS, o consumidor deve tentar, em primeiro lugar, um acordo diretamente com a empresa, embasado no pedido médico.   Caso não consiga um acordo, ele deve procurar o órgão de defesa ao consumidor (Procon) de sua cidade ou Estado, para que o órgão tente intermediar um acordo. "O Procon é um órgão apenas administrativo, mas que buscará uma solução para o impasse do consumidor", diz a advogada do Procon do Estado do Rio de Janeiro, Camile Felix Linhares.   "Depois desses passos, caso o consumidor ainda não tenha o seu direito contemplado, é hora de buscar o sistema judiciário, entrando com uma ação contra a operadora", diz Selma.   É importante lembrar que se deve contatar também ANS nesses casos, mesmo que já se tenha procurado o órgão de defesa ao consumidor. A ANS é o órgão que regula diretamente os planos de saúde, tendo, inclusive, o poder de multar as operadoras que não cumprirem suas determinações. "As empresas não têm como recorrer das decisões da ANS enquanto, na Justiça, o usuário pode perder a ação", explica a agência.   Para esse contato a ANS disponibiliza o número 0800-7019656. Nele, os consumidores podem tirar dúvidas a respeito de seus planos e registrar queixas.   O Procon e a ANS lembram que é importante se informar a respeito das mudanças (tanto o site dos Procons quanto o da ANS contém todas informações sobre o novo rol) e não tomar decisões sem consultar os órgãos de auxílio ao consumidor. "Na dúvida, fale com seu médico. Ele conhece as mudanças e poderá orientar", aconselha Selma.