REUTERS/Denis Balibouse
REUTERS/Denis Balibouse

Combatendo a tuberculose

A tuberculose mata mais pessoas do que qualquer outra doença patogênica; Novos medicamentos, porém, como vacinas e testes trazem esperança

The Economist, O Estado de S.Paulo

14 de dezembro de 2019 | 12h00

Em 1882, quando Robert Koch descobriu o Mycobacterium tuberculosis, o micróbio causador da tuberculose, a doença fora responsável por uma em cada sete mortes nos Estados Unidos e na Europa. Transmitida através de gotículas de tosse, espirros ou apenas em conversas, a tuberculose se abateu tanto sobre ricos como pobres. No século que se seguiu, a TB (como a doença é abreviada) bateu em retirada graças aos antibióticos e a uma vacina que protegia os bebês. Na década de 1990, eliminá-lo completamente parecia tentadoramente ao alcance.

Desde então, porém, o progresso tem sido apático. Novos casos estão em queda de apenas 1% a 2% ao ano. Hoje, o M. tuberculosis mata mais pessoas do que qualquer outro patógeno. A Organização Mundial de Saúde (OMS) calcula que 10 milhões de pessoas adoecem a cada ano e 1,5 milhão morrem. Isso é mais de três vezes o número daqueles que sucumbem à malária. Uma onda recente de avanços científicos está começando a render frutos, e agora há um otimismo disseminado de que as coisas mudarão drasticamente na próxima década. “É o primeiro ano em que temos alguma esperança”, diz Lucica Ditiu, chefe da Parceria Stop TB, uma aliança global de organizações antituberculose.

É preciso estar ciente de que a esperança, porém, precisará de dinheiro. E em 10 de dezembro, em uma reunião em Jacarta, na Indonésia, a parceria publicou uma estimativa de quanto. O objetivo, estabelecido pela ONU em 2018, é acabar com a tuberculose até 2030. Para ter alguma esperança, a parceria diz que será necessário gastar US$ 15,6 bilhões por ano nos próximos cinco anos. Isso é duplicar o orçamento anual de tratamento e prevenção para US$ 13 bilhões e triplicar o orçamento de pesquisa e desenvolvimento para US$ 2,6 bilhões por ano.

Uma das razões pelas quais tem sido difícil eliminar a TB é que o M. tuberculosis tem um ciclo de vida incomum. Quando alguém inala a bactéria, ela é morta ou pelo sistema imunológico de imediato ou passa a residir nos pulmões. Em vez de causar sintomas rapidamente, porém, em geral permanece adormecida - um estado chamado infecção latente que não é contagioso. Cerca de um quarto da população do mundo tem essa TB latente. Mas apenas cerca de 10% das pessoas infectadas chegam a desenvolver os sintomas. Em geral, aquelas que têm o sistema imunológico debilitado. As pessoas infectadas com o HIV correm um risco particular (cerca de 40% das mortes entre indivíduos HIV positivos são causadas por TB). Outros com risco acima da média de se tornarem sintomáticos são os desnutridos, os fumantes e os alcóolatras.

Problemas latentes

Dois acontecimentos complicaram a luta contra a TB desde os anos 1990. Um foi a propagação do HIV. O outro é o surgimento de cepas de M. tuberculosis resistentes a antibióticos. Quase 500 mil dos novos casos de 2018 não podiam ser tratados com medicamentos padrão de primeira linha. E 6% desses casos são classificados como extensivamente resistentes a medicamentos - o que significa que poucos, ou nenhum medicamento, funciona para eles. A resistência da tuberculose aos medicamentos assumiu uma posição particularmente forte na Rússia e em outros antigos países comunistas, onde responde por aproximadamente um em cada cinco novos casos.

No momento, o tratamento padrão para TB resistente a medicamentos envolve a ingestão de medicamentos altamente tóxicos por até dois anos. Um paciente pode ter que engolir até 20 comprimidos por dia e receber injeções com efeitos colaterais desagradáveis, tais como surdez permanente. Mesmo esse regime, no entanto, tem uma taxa de cura de apenas 25% a 50%. Mas combinações mais breves e seguras de medicamentos, testadas nos últimos anos, estão sendo introduzidas.

Eles podem ficar mais breves ainda. Em agosto, o regulador de medicamentos dos Estados Unidos aprovou o pretomanid, um medicamento desenvolvido pela TB Alliance, uma organização sem fins lucrativos com sede em Nova York e um centro de pesquisa na capital da África do Sul, Pretória, em referência à qual o medicamento recebeu o nome. Usado em combinação com outros medicamentos, o pretomanid reduz o tratamento das formas mais resistentes a medicamentos contra a TB para apenas seis meses, com uma taxa de sucesso de 89% e sem injeções. Agora estão sendo realizados testes para verificar se esquemas mais simples, que incluem o pretomanid, podem funcionar para cepas de tuberculose que são resistentes a menos dos medicamentos padrão.

Tratar prontamente dos doentes é crucial para impedir a propagação do M. tuberculosis. Alguém com TB ativa pode, segundo a OMS, infectar até 15 pessoas no decorrer de um ano. Mas, calcula a OMS, cerca de um terço dos novos casos em 2018 não foram diagnosticados. Isso ocorre em parte porque o método de diagnóstico mais amplamente empregado atualmente continua sendo o que o próprio Koch usou: examinar o escarro de um paciente sob um microscópio para procurar bactérias indicadoras. Este procedimento, que Barry Bloom, da Universidade de Harvard, um decano da área, chama de “um constrangimento para a ciência”, detecta apenas cerca de metade dos casos ativos de TB. Além disso, o teste mais comum para resistência aos medicamentos também é antigo: cultivar uma amostra em uma placa de Petri e borrifá-la com antibióticos para verificar se eles funcionam. Esta é uma tarefa que pode levar até 12 semanas para fornecer uma resposta.

Máquinas de diagnóstico mais sofisticadas que detectam genes de M. tuberculosis em amostras de escarro - e podem determinar se são da variedade resistente a medicamentos - estão disponíveis há cerca de uma década. Elas fornecem resultados em menos de duas horas. Mas por US$ 10 por teste, eles estão fora do alcance da maioria dos centros de saúde nos países que hospedam a maior parte dos casos de TB. Um teste de vareta de urina para TB ativa está disponível, mas funciona de maneira confiável apenas para pessoas que também têm HIV. A fonte de suprimento de novos testes, no entanto, está lotada. De acordo com o Stop TB, 18 novos produtos de diagnóstico podem estar prontos para avaliação pela Organização Mundial da Saúde em 2020.

Além disso, algumas das ferramentas antiquadas estão passando por uma reforma. O diagnóstico da TB é dificultado pelo fato de os sintomas, como tosse prolongada, geralmente não se apresentarem durante o estágio inicial da doença. Alguém aparentemente saudável pode, dessa forma, estar infectando outros.

As radiografias do tórax podem captar essa TB inicial. O escaneamento em massa de pessoas em locais onde a TB é comum é, portanto, uma maneira sensata de diminuir a velocidade da transmissão. Uma inovação promissora nessa frente são as máquinas móveis de raio-X nas quais a leitura das varreduras é delegada à tecnologia de inteligência artificial. Vans que contêm essas máquinas agora circulam pela África e Ásia.

Mas o problema mais difícil de resolver é prever quem entre as pessoas com TB latente provavelmente adoecerá - para tratá-las preventivamente. As pesquisas nessa área estão concentradas na identificação de padrões de expressão de genes nas células sanguíneas (que podem ser recolhidas por punção) que podem aparecer de seis meses a um ano antes do desenvolvimento da TB ativa. Os pacientes em risco podem ser tratados, pois um único medicamento tomado uma vez por semana por três meses eliminará a infecção latente.

Matando um assassino

No final, a maior esperança de vencer a tuberculose é uma nova vacina. A única disponível no momento é a BCG (Bacillus Calmette-Guerin), que remonta a 1921. É eficaz na prevenção das formas mais graves de TB em crianças, como inflamação no cérebro. Mas não é confiável contra TB nos pulmões - a forma mais comum da doença em adultos.

Agora, um século após o desenvolvimento da BCG, parece haver luz no fim do túnel de busca de vacinas. Há pelo menos sete candidatas em ensaios clínicos avançados. Uma particularmente promissora, denominada M72/AS01E, foi desenvolvida pela GlaxoSmithKline, uma grande empresa farmacêutica. Em experimentos na África, cujos últimos resultados foram publicados em outubro, ela foi cerca de 50% eficaz na prevenção de TB nos pulmões em pessoas com infecção latente (um grupo no qual nenhuma outra vacina candidata funcionou). Essa eficácia aparentemente baixa é de fato uma boa notícia para uma doença que mata tantas pessoas por ano, diz Bloom.

A GlaxoSmithKline ainda não informou se prosseguirá com os testes adicionais necessários para colocar a M72/AS01E no mercado. Quem pagaria por isso é uma questão importante, pois o preço de US$ 500 milhões envolvido é comercialmente pouco atraente. A empresa diz que está em discussões com organizações externas sobre o assunto, e que dizer algo mais nesta fase poderia “comprometer” o progresso. Os observadores temem, no entanto, que esse atraso signifique que o estoque de vacinas disponíveis para os testes vai expirar - e que criar vacinas aumentará os custos. O dinheiro, como observou Cícero, é o tendão da guerra, e os seres humanos estão em guerra com o M. tuberculosis há muito tempo. Agora parece, no entanto, que as armas necessárias para acabar com o conflito estão sendo forjadas. Resta saber se as pessoas terão apetite para pagar por elas. /Tradução de Claudia Bozzo

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