Justiça Federal - Santa Catarina
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'É um equívoco achar que operadoras devem fornecer tudo o que o médico prescreve', diz juiz federal

Clenio Schulze é pesquisador da judicialização da saúde e analisou mais de 17 mil notas técnicas sobre eficácia de medicamentos; STJ desobrigou planos de cobrir procedimentos fora da lista da ANS

Cristiane Segatto, O Estado de S.Paulo

09 de junho de 2022 | 05h00

Nem mesmo o fato de a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) ter decidido na quarta-feira, 8, restringir os procedimentos oferecidos pelas operadoras de planos de saúde no País a favor da fixação do rol taxativo, que desobriga as empresas de cobrir pedidos médicos de pacientes que não estejam previstos na lista da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), deve acabar com a batalha jurídica sobre o tema. Ativistas ligados a grupos em defesa dos direitos de pessoas com deficiência prometem ir ao Supremo Tribunal Federal (STF).  

O Conselho Nacional de Justiça (CNJ) mantém o e-NatJus, um serviço para auxiliar os juízes de todo o País a tomar decisões embasadas pelas evidências científicas quando precisam decidir sobre o fornecimento de medicamentos. Por meio de um convênio com o CNJ, instituições acadêmicas (como o Hospital Israelita Albert Einstein) fazem avaliações técnicas sobre a eficácia dos medicamentos. Basta o juiz digitar, no site do CNJ, o nome do produto solicitado pelo paciente e consultar as avaliações antes de decidir.

O juiz federal Clenio Jair Schulze, professor da Escola de Magistratura Federal de Santa Catarina e pesquisador da judicialização da saúde, analisou o resultado de mais de 17 mil notas técnicas emitidas por essa ferramenta até o final de março. Segundo ele, quase metade (45,9%) não era favorável aos autores das demandas, por razões como falta de evidência científica de eficácia do produto na doença em questão.

"É um equívoco achar que as operadoras devem fornecer tudo o que o médico prescreve, até mesmo tratamentos experimentais. Antes de tomar a decisão, o magistrado precisa levar em consideração as evidências científicas de que a medicação solicitada será realmente útil", afirma Schulze.

Para a Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde), a decisão do STJ reconhece que os mecanismos institucionais de atualização do rol são o melhor caminho para a introdução de novas tecnologias no sistema. "Foi uma decisão muito sensata do STJ", diz a diretora-executiva Vera Valente. "Entendemos perfeitamente os casos individuais e as dificuldades que as pessoas enfrentam. Quem tem um familiar doente vai brigar por um medicamento nem que seja para prolongar a vida da pessoa em apenas um mês", afirma. "No entanto, quem avalia isso tem que analisar a questão à luz da coletividade que vai pagar essa conta."

O volume de decisões judiciais contra planos de saúde no Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo (TJ-SP) é o maior em dez anos, segundo levantamento do Grupo de Estudos sobre Planos de Saúde, coordenado pelo pesquisador Mario Scheffer na Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP).

As ações na Justiça cresceram quatro vezes em uma década, em um ritmo mais acelerado que o aumento da população coberta por convênios, segundo o estudo publicado pelo blogueiro do Estadão. Em 2021, foram proferidas 16.268 decisões em segunda instância pelo TJ-SP. Em 2011, houve 4.793 decisões desse tipo.

Quase a metade das ações foi motivada por negativas de coberturas assistenciais pelos planos de saúde. Entre elas, cirurgias, hemodiálise, radioterapia, internações hospitalares em UTIs, tratamentos domiciliares e psiquiátricos, sessões de fisioterapia e fonoaudiologia. Muitas decisões também mencionaram o não fornecimento de medicamentos, órteses, próteses e materiais cirúrgicos.

Na Justiça paulista, tratamentos fora do rol da ANS são concedidos aos pacientes em 97% dos casos, segundo o estudo. "Não sabemos qual será o comportamento do Judiciário a partir dessa decisão lamentável do STJ", diz Scheffer. "Encorajadas pelo STJ, as operadoras tenderão a negar mais coberturas. Isso deve aumentar a judicialização", acredita.

"As decisões de segunda instância do TJ-SP avaliadas no nosso estudo são apenas a ponta do iceberg", afirma Scheffer. "Um volume muito maior de ações tramita nos tribunais e, além disso, grande parte dos problemas nem chega à Justiça."

Visão diferente tem o professor de Direito Daniel Wang, da Fundação Getúlio Vargas (FGV-SP), especialista em políticas públicas e judicialização da saúde. "Nenhum sistema de saúde no mundo consegue trabalhar com a lógica de que as pessoas devem receber todo e qualquer tratamento prescrito por um médico", afirma.

Segundo o pós-doutor pela London School of Economics and Political Science (LSE), sistemas de saúde que não estabelecem um limite no que deve ser fornecido entregam menos saúde às pessoas que dependem dele. "A maioria dos tratamentos que chegam ao mercado não se mostra superior aos já existentes, embora o custo deles seja muito mais elevado", salienta.

"O lugar certo para fazer essa discussão não é o judiciário, que não tem preparo técnico para avaliar o custo-efetividade dos tratamentos e a medicina baseada em evidências. Essa discussão precisa ser feita pela ANS e pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS (Conitec), no caso do sistema público", diz.

Na avaliação de Wang, a decisão do STJ foi correta. "O rol precisa ser taxativo porque um sistema de seguro, como a saúde suplementar, não tem como funcionar com custos razoáveis quando não há previsibilidade sobre os gastos", diz o professor. Apesar disso, ele salienta que a partir da decisão do Superior Tribunal de Justiça, é preciso chamar a atenção à necessidade de aumentar a transparência sobre a forma como as decisões de incorporação são tomadas pela ANS. "É preciso garantir que a sociedade participe dessas discussões e que os critérios de decisão sejam claros e aplicados de forma coerente", afirma.

Segundo o professor, a decisão do STJ ainda pode ser questionada no Supremo Tribunal Federal com o argumento de que a Lei 9.656 (a lei dos planos de saúde), que instituiu o rol taxativo, é incompatível com a Constituição.

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