Planos de saúde: Pacientes vivem indefinição sobre tratamentos após decisão do STJ

Pai que obteve na Justiça acesso a medicamento para o filho diagnosticado com epilepsia agora teme reversão do caso

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Por José Maria Tomazela
Atualização:

SOROCABA – A decisão do Superior Tribunal de Justiça (STJ) que desobriga os planos de saúde a cobrirem procedimentos fora da lista da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), como exames, terapias, cirurgias e medicamentos, trouxe uma nova preocupação para o coordenador administrativo Aguinaldo Vicente Junior, morador de São Paulo. Ele já viveu momentos de angústia quando seu plano de saúde negou por duas vezes o tratamento com canabidiol para seu filho, diagnosticado com epilepsia nos primeiros dias de vida. O plano alegava justamente que o tratamento com a medicação não constava no rol de cobertura obrigatória da ANS. Ele recorreu ao Judiciário e, após uma primeira negativa, conseguiu decisão judicial determinando ao plano de saúde o fornecimento do canabidiol.

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Desde então ele vem recebendo regularmente a medicação do convênio, com a condição de, a cada seis meses, apresentar relatório médico dizendo da necessidade de ser mantido o tratamento. "Recebi com surpresa a decisão, pois acreditava que o STJ iria julgar favorável a quem mais precisa. Com essa decisão de quarta-feira, não sei se ela começa a valer a partir de já ou vai ter um período para que entre em vigor. Até o momento não recebi nenhuma informação do convênio, mas espero que os casos já julgados não sofram nenhuma mudança", disse.

O filho de Aguinaldo, atualmente com 22 meses, dias após o nascimento apresentou sangramento digestivo, sendo transferido para UTI neonatal, onde evoluiu para hemorragia intensa que atingiu áreas do cérebro. Durante o período em que esteve na unidade, a criança apresentou crises epiléticas resistentes aos tratamentos convencionais. Ao longo dos meses de acompanhamento o bebê evoluiu para a síndrome de Lennox Gastaut, um tipo de epilepsia de controle difícil mesmo com medicação.

Aguinaldo Vicente Junior precisou mover ação na Justiça para conseguir tratamento com canabidiol para seu filho Foto: ALEX SILVA / ESTADÃO

A equipe médica decidiu introduzir o canabidiol para controlar as crises epiléticas, até então refratárias aos medicamentos. A nova medicação, segundo o relatório, reduziu as crises e melhorou a qualidade do sono da criança. Devido ao alto custo do medicamento, Aguinaldo recorreu ao plano de saúde e por duas vezes o fornecimento foi negado por não constar da lista da ANS. Inconformado, o pai entrou com ação na justiça para obrigar a empresa de saúde a fornecer a medicação. Três meses depois, o juiz Carlos Eduardo Prataviera, da 5a. Vara Cível da Capital, julgou o caso dando razão a Aguinaldo.

"É irrelevante o fato do procedimento não ter cobertura contratual obrigatória determinada pela ANS, já que se enquadra na cobertura contratual fornecida pela ré (plano de saúde) e possui expressa indicação médica", escreveu o juiz.

O magistrado condenou também o plano de saúde a reembolsar os gastos de Aguinaldo com a compra do canabidiol no período anterior à decisão. Conforme o coordenador administrativo, mesmo comdecisão taxativa do STJ, sua expectativa é de que ela não alcance as decisões que já foram dadas. "O que foi decidido lá atrás precisa continuar valendo. Eu tenho uns 10% de receio de que algo aconteça e a decisão que beneficia meu filho seja revertida, mas 90% da minha convicção é de que vai continuar como estava antes dessa nova decisão. Acho que eles não vão ser desumanos ao ponto de que os casos já decididos voltem atrás. Acredito que a nova situação vale daqui para a frente. É o que espero, para o bem do meu filho."

O corretor de imóveis Washington Miranda, residente em Belém (PA), foi acometido de problemas de saúde que levaram os médicos a atestarem a necessidade de um transplante de fígado, no final de abril deste ano. Devido à complexidade, a equipe médica o encaminhou para realizar o procedimento em um hospital privado de São Paulo. Quando ele recorreu ao plano de saúde, foi informado de que a cirurgia não estava no rol de procedimentos cobertos pelo plano. Miranda recorreu à justiça e obteve decisão favorável. "O juiz mandou o plano de saúde arcar com as despesas. O transplante correu bem, mas quando estava para receber alta, após um mês de internação, tive um problema de retenção de líquidos que me obrigaram a novos procedimentos", contou.

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Miranda ficou mais um período hospitalizado, totalizando 48 dias de internação, e teve as despesas cobertas pelo plano, em cumprimento à decisão judicial. "Hoje estou me recuperando bem, graças a Deus e à sentença do juiz. Se não fosse pela via judicial, não sei como iria conseguir o tratamento, nem como seria minha vida hoje. Por isso, acho essa decisão do tribunal (STJ) muito preocupante. Espero que o meu caso esteja resolvido, mas imagino a dificuldade que as pessoas vão ter a partir de agora para tratar da saúde", disse.

O advogado Rafael Robba, especialista em direito à saúde do escritório Vilhena Silva Advogados, disse que casos como o do filho de Aguinaldo, podem ser revistos à luz do novo entendimento do STJ. "O canabidiol é usado para várias doenças. Caso a doença específica do paciente tenha um tratamento no rol, pode ser que ele tenha uma decisão desfavorável, caso o plano de saúde peça a revisão da sentença. Se o rol não tiver outro tratamento ou se os tratamentos disponíveis não surtiram efeito, nesse caso o paciente terá direito ao canabidiol", disse.

Segundo oadvogado, ficou mais complicado para os usuários de planos de saúde conseguirem um tratamento não listado no rol, mas os juízes terão liberdade de julgar caso a caso, conforme a convicção pessoal, independentemente da súmula do STJ. "O argumento da taxatividade pode criar a equivocada ideia de que os planos de saúde estão autorizados a recusar a cobertura de tratamentos. Com base no rol, hoje os planos de saúde interferem na decisão do médico que acompanha o paciente e limitam, por exemplo, o número de sessões de terapia, como as recomendadas para pessoas com autismo, cardiopatias e assistência em home care. Além disso, os planos de saúde também negam cobertura para algumas quimioterapias orais, cirurgias de alta complexidade que exigem novas tecnologias como a cirurgia robótica. Por tudo isso, mesmo com o entendimento do STJ, a judicialização ainda deve continuar", afirmou.

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