Tire suas dúvidas sobre planos de saúde

Entenda em que situações as empresas podem negar procedimentos aos clientes e a quem recorrer quando isso ocorre

O Estado de S. Paulo

01 Novembro 2014 | 18h35

Em que situações a operadora tem o direito de negar autorização para um procedimento?

Para a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), as empresas podem negar procedimentos quando o período de carência estiver sendo descumprido ou quando o beneficiário solicitar autorização para algum procedimento não coberto em contrato. Para o Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec), porém, somente o primeiro argumento é aceito para negativo. No caso de procedimentos não cobertos, a entidade afirma que, por mais que não esteja previsto em contrato, a legislação assegura ao cliente o acesso a qualquer tratamento definido pela Organização Mundial da Saúde (OMS).

Para quais órgãos devo recorrer quando há negativa do plano de saúde?

As reclamações podem ser feitas para o Procon e para a central de atendimento da ANS, preferencialmente por telefone, no número 0800 701 9656. Quando não houver resolução, o cliente pode entrar com uma ação na Justiça.

Quanto tempo leva para que a ANS conclua o processo de reclamação?

Após a queixa ser registrada na central de atendimento da agência, ela é encaminhada para a operadora, que tem cinco dias úteis para dar uma resposta com a solução para o problema.

Em que situações devo entrar com uma ação na Justiça?

Nos casos em que a intervenção da ANS não foi suficiente para resolver o problema e o paciente precisa do procedimento com urgência. Caso o tratamento tenha custo menor do que 20 salários mínimos (R$ 14.480), o consumidor pode ingressar com uma ação sem a necessidade de um advogado no Juizado Especial Cível (Tribunal de Pequenas Causas).

Quanto tempo demora para que o juiz dê o parecer?

Na maioria dos casos, como o cliente entra com um pedido de medida liminar, a decisão é dada em 48 horas.

Fontes: ANS, Idec e Renata Vilhena Silva, advogada especialista em direito à saúde

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